胫骨平台骨折临床分型研究进展

胫骨平台骨折是下肢常见骨折之一,多发于青壮年男性,但近年来老年人群发病呈递增趋势。胫骨平台骨折损伤机制复杂,但大多由高能量损伤导致,手术仍是目前临床治疗胫骨平台骨折最有效的方法。因此,术前骨折准确诊断、精确分型及合理制定手术方案对手术的成功具有重要的意义。胫骨平台骨折分类系统繁多,有价值的分类方法不仅要求分类全面、易于记忆,更要能够帮助诊断、指导治疗、判定预后。目前国内外临床常用的胫骨平台骨折分型有Schatzker分型、AO/OTA分型、Hohl-Moore分型、三柱分型,前3种分型以X线片为参考,综合考虑了骨折的形态特征、病理生理因素及治疗方法。随着CT技术的不断发展及其在临床中的应用,基于CT为参考的三柱分型逐渐成熟,可在三维CT基础上直观立体地评估胫骨平台骨折,为平台骨折的诊断提供了全新的诊断策略和立体思维。笔者就胫骨平台骨折临床分型研究进展进行综述,报道如下。

胫骨平台骨折的损伤机制:①由外向内(造成外翻畸形、典型的保险杠骨折)或者由内向外(造成内翻畸形)的侧方暴力-剪切力;②轴向暴力-压缩力;③轴向和侧方暴力混合。Meulenkamp等报道70%的胫骨平台骨折局限于外侧髁,仅10%~30%的胫骨平台骨折发生在双髁,只涉及内侧髁的胫骨平台骨折的比例<10%。Elsoe等报道64%的男性胫骨平台骨折患者为高能量创伤,女性患者中只有39%为高能量创伤。Meulenkamp等的研究也得出了类似的结论,还指出男性发病年龄的高峰为47.7岁,女性发病年龄的高峰为55.2岁。研究结果表明,随着年龄增大,低能量创伤成为女性胫骨平台骨折的一个危险因素。高能量创伤胫骨平台骨折的比例呈现性别上的差异,高能量创伤胫骨平台骨折中男性比例高的原因可能与青壮年男性多参与交通、建筑等高强度社会活动有关;而女性绝经后骨质流失快,导致其在老年低能量骨折中比例增高。单纯的劈裂骨折更常见于年轻人,年轻人软骨下骨更为坚固,能够抵御压缩应力,但不能抵御剪切应力;随着年龄增长,骨质密度下降,对压缩应力的抵抗力也逐渐下降。劈裂伴压缩骨折在年龄>50岁以后更为多发,甚至低能量损伤即可造成骨折。

胫骨平台骨折在治疗前首先要进行分类,胫骨平台骨折详尽、准确的分类能更清晰地描述骨折线走行、骨折形态及骨折块之间的关系,有助于手术医师正确判断骨折累及的范围,合理选择治疗方案,对选择手术体位、手术入路和内固定方式及其安放位置有较好的指导意义。关于胫骨平台骨折的分类方法众多,其中临床以Schatzker分型、AO/OTA分型及三柱分型最为常用。

胫骨平台骨折Schatzker分型 1979年,Schatzker在前后位X线片的基础上将胫骨平台骨折分成6个类型。Schatzker分型简便实用,在临床中应用广泛,而且每种类型都有相对应的固定方法和手术入路。SchatzkerⅠ~Ⅲ型骨折大多由低能量损伤造成,而复杂的SchatzkerⅣ~Ⅵ型骨折则是高能量损伤引起。由于Schatzker分型是以骨折的X线片表现为分型依据,所以并未包括软组织及韧带损伤。随着CT普及应用,有学者在CT三维重建及MRI检查的基础上对Schatzker分型进行更为细致的阐述。Ⅰ型骨折为单行非粉碎性楔形骨折块向外下劈裂移位,最常见于无骨质疏松症的年轻患者,若CT显示半月板未受损伤,此型首先考虑闭合复位。Ⅱ型骨折的特征为侧方楔形骨块劈裂分离,压迫关节面嵌入干骺端,常常见于骨量流失的老年患者,20%的患者会合并内侧副韧带或内侧半月板损伤。Ⅲ型骨折关节面压缩陷入平台,外侧皮质平整,易发生于骨质疏松患者,所以老年人比例很高。Markhardt等又把Ⅲ型分为外侧平台压缩(ⅢA型,极少引起关节不稳定)和平台中间压缩(ⅢB型,引起轴向不稳定)。Ⅳ型为单纯劈裂或粉碎、压缩骨折,容易累及胫骨棘,伴或不伴有脱位,此型要求评估血管和神经的损伤。Ⅴ型骨折累及双侧胫骨平台,多为高能量损伤,机制复杂,可由内外侧应力合并轴向负重导致,约一半的患者合并半月板撕裂,1/3的患者前交叉韧带撕裂。Ⅵ型除单髁或双髁关节面骨折外,还包括胫骨近端及干骺端横形或斜形骨折,此型常合并软组织和神经血管损伤,而软组织损伤严重程度影响治疗方案的选择。

胫骨平台骨折AO/OTA分型 在AO/OTA分型系统中,胫骨近端由41表示(4表示胫骨,1表示近端节段),每个节段的骨折都可以分为A、B、C型,再根据骨折的形态学不同每型又细分为几种亚型。对于关节内骨折而言,A型为关节外骨折,B型为部分关节内骨折,C型为完全关节内骨折。由于A型为关节外骨折,即骨折累及干骺端或骨干部分,因此胫骨平台骨折主要为B型和C型骨折。AO/OTA分型系统着重描述骨折形态,过于详尽的形态描述使之难于记忆,也限制了其指导临床治疗的作用。

胫骨平台骨折Hohl-Moore分型 Hohl等在1990年提出了改良Hohl-Moore分型系统,该系统区分了5种原发性骨折和5种骨折脱位,1/7的患者为骨折脱位。
更多精彩尽在这里,详情点击:http://poulacapplepoultry.com/,海沃德左手骨折Ⅰ型为冠状劈裂骨折,占胫骨平台骨折脱位的37%,最为常见;在侧位X线片上,累及胫骨平台内侧面的骨折线°角斜行至内侧平台,这些骨折脱位中半数在应力位X线片上是稳定的。Ⅱ型为全髁骨折,同时累及胫骨平台内外侧的骨折线在髁间棘之下延伸至对侧关节间室,约50%的患者累及双侧副韧带,造成腓骨近端脱位或骨折;此型约占胫骨平台骨折的25%,约12%的患者会累及神经和血管。Ⅲ型为边缘撕脱骨折,此型占胫骨平台骨折的16%,几乎都发生在外侧平台,几乎所有的骨折都是不稳定骨折。Ⅳ型为边缘压缩骨折,此型占胫骨平台骨折的12%,大多是不稳定的,此型容易造成对侧侧副韧带及交叉韧带撕脱和撕裂。Ⅴ型为四部分骨折,占胫骨平台骨折脱位的10%,双侧侧副韧带因双髁的骨折而撕裂,由于髁间棘的劈裂,交叉韧带失去附着点,也丧失了提供稳定的作用。

胫骨平台骨折三柱分型 Schatzker分型和AO/OTA分型都是以X线片为基础,这使外科医师容易忽视对后侧平台骨折的评估和诊治。因此需要建立更加客观、更为全面的分型系统。罗从风教授以三维CT为基础,全面立体地评估胫骨平台骨折,为胫骨平台骨折的诊治尤其是后侧平台的诊断提供了立体思维和诊断方法,即“三柱分型”。三柱分型将横断面的胫骨平台分为内、外、后三柱,以胫骨棘连线的中点为中心,外侧沿线至腓骨头前缘、内侧至胫骨后内侧嵴,向前则延伸至胫骨结节前缘,据此把胫骨平台分成三柱。三柱分型将胫骨平台骨折分为零柱骨折、内侧柱骨折、外侧柱骨折、后侧柱骨折(细分为后内侧柱和后外侧柱骨折)、双柱骨折、三柱骨折。三柱分型能够立体全面地评估骨折线走行、关节面损伤和骨折块移位等情况。基于CT评估的三柱分型系统更加精确也更加完整地对全部胫骨平台骨折进行分类,三柱分型改变了胫骨平台骨折只包括内髁骨折和外髁骨折的传统观念,把后柱骨折提升到了一个独立的新高度。三柱分型系统指导临床治疗胫骨平台骨折具有很高的价值,不同的骨折类型有着不同的损伤机制,有助于临床医师依据不同的损伤机制合理地制定手术入路、术中骨折复位和接骨板固定的方案,也提供了个性化的术后康复指导。三柱分型被提出后,在临床上得到广泛使用,随后罗从风教授和其他学者也对三柱分型作了更为细致的研究。零柱骨折:损伤机制为伸膝或屈膝时轻度内翻或外翻暴力,手术可采取仰卧位,采用微创技术复位关节面。内侧柱骨折:损伤机制为伸膝时内翻暴力,手术采取仰卧位,选用改良的前正中切口。外侧柱骨折:损伤机制为伸膝时外翻暴力,手术时采取仰卧位,选用前外侧切口。后侧柱骨折:又细分为后内侧柱和后外侧柱2个亚型,由于2种亚型损伤机制不同,手术入路和内固定放置方法也随之改变。若损伤机制为屈膝时垂直暴力或内、外翻暴力,手术采用仰卧位或漂浮体位,切口为内侧倒L形切口。双柱骨折:损伤机制比较复杂,手术一般采取仰卧位或漂浮体位,可选用倒L形切口和前内侧或前外侧切口联合入路。三柱骨折:存在更为复杂的损伤机制,屈膝伸膝都很常见,垂直暴力也是一部分,可伴有内、外翻暴力,手术采用漂浮体位,选用前外侧切口联合后内侧倒L形切口。

相关的亚型分类 由于胫骨平台骨折形态变幻多样,损伤机制又极为复杂,尤其是SchatzkerⅣ型损伤,合并软组织损伤严重,此型预后最差。SchatzkerⅣ型多为脱位型骨折,若处理不当,常导致内翻畸形、关节僵硬、创伤性关节炎及膝关节不稳等严重并发症,所以在大类分型的基础上,很多学者也提出了亚型分类方法。Wahlquist等根据骨折线在矢状面上的走行情况,将SchatzkerⅣ型骨折分为3个亚型,即骨折线位于髁间棘内侧(A型)、经髁间棘(B型)、位于髁间棘外侧(C型)。Yang等根据内髁骨折线与股骨髁后方连线的成角大小,将SchatzkerⅣ型骨折分为前内髁、整内髁和后内髁3个亚型。Zhai等根据骨折形态将累及后柱的SchatzkerⅣ型骨折分为整内髁、后内髁和内髁粉碎3个亚型。在三柱理论基础上,张世民等进一步将胫骨平台分为双髁四象限,即内、外双髁,前内、前外、后内、后外四象限。根据胫骨平台双髁四象限分区将SchatzkerⅣ型双髁骨折进行亚型再分类,又将Ⅳ型骨折细分为2组。第一组为经典的SchatzkerⅣ型骨折,即仅累及内髁的单髁B型(AO/OTA)骨折,又分为5个亚型:①前内象限骨折,骨折线斜行至冠状面;②后内象限骨折,骨折线斜行至冠状面;③部分内髁骨折,矢状面骨折线走行在髁间嵴内侧;④完全可髁骨折,矢状面骨折线走行在髁间嵴;⑤粉碎性的内髁骨折,复杂骨折线。第二组为双髁B型(AO/OTA)骨折,分为4个亚型:A型为完全内髁连同部分外髁的矢状面劈裂骨折,B型为后内伴后外象限的双后髁骨折,C型为全内髁伴后外象限骨折,D型为内髁粉碎伴后外象限骨折。与仅考虑矢状面骨折线的Wahlquist亚型分类相比,本研究亚型分类能更清楚地描述冠状面骨折线,明确累及后柱、尤其是后外象限的损伤情况,有助于手术医师正确判断骨折累及的范围,合理地选择治疗方案,对选择手术体位、手术入路和内固定方式及其安放位置有较好的指导意义。

胫骨平台后髁骨折往往被视为少见类型,但是Yang等报道胫骨平台后髁骨折并不少见,发生率为28.8%,存在于除了Ⅲ型骨折外的所有Schatzker分型骨折中,高能量损伤中就更为常见。X线片显示内侧柱和外侧柱骨折的能力差强人意,但碍于胫骨平台后髁呈弓状前凹的特殊解剖,后侧柱平台区域则成为X线片的显示盲区。在三维CT评估的基础上提出了胫骨平台骨折三柱分型比较有价值的分类方法,但其将后髁骨折只归类为后柱骨折,缺乏后柱骨折进一步的具体详细亚分型,这一不足之处也限制其具体的临床指导作用。陈红卫等在Schatzker分型的基础上联合分析三维CT重建图像,提出了更为详细的胫骨平台后髁骨折亚分型,共分为5型,Ⅰ型为后内髁劈裂型,Ⅱ型为后外髁劈裂型,Ⅲ型为后外髁塌陷型,Ⅳ型为后外髁劈裂塌陷型,Ⅴ型为后内髁劈裂伴后外髁塌陷型。复杂多变的后髁骨折也有了更为详细的亚分型,使临床医师更为准确地进行术前诊断和评估,也更合理地选择手术入路和手术方式。后柱骨折要求复位内固定,否则会造成关节面严重移位,慢性关节半脱位,并有可能进展为创伤后骨性关节炎。陈红卫等建议Ⅰ型骨折行后内侧入路支撑钢板内固定,Ⅱ型骨折行后外侧入路支撑钢板内固定或改良前外侧入路锁定钢板支撑固定,Ⅲ型骨折行后外侧入路支撑钢板内固定,Ⅳ型骨折行改良前外侧入路锁定钢板支撑固定,Ⅴ型骨折行后内侧、后外侧联合入路支撑钢板内固定。对Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型塌陷骨折必需行植骨填充,强调骨缺损必须被彻底加压充填,避免术后复位丢失。此类新的CT分型简便全面且易于记忆,可形成一套标准化的治疗方案,指导外科医师制定有效的诊疗计划、合理选择手术入路,从而明显改善了胫骨平台后髁骨折的治疗效果和预后。

功能性与实用性是骨折分型的基本要求,功能性是指骨折分类方法对于临床观察者必须具有高度的可靠性或可重复性,并在观察者之间具有很高的可信度。Walton等对Schatzker分型与AO分型评估胫骨平台骨折的可靠性和可重复性进行了统计学分析,结果显示这两种分类方法的可重复性均较好,可靠性均较高;在可信度方面,AO分型略优于Schatzker分类。

Zhu等报告,经过不同级别临床医师的调查,以及对三柱分型准确度和可信度的流行病学研究发现,与传统Schatzker分型和AO/OTA分型比较,三柱分型体现出较高的准确度和可信度。Doornberg等研究显示,经CT重新评估以后,6%~60%的胫骨平台骨折Schatzker分型需要更改。随着CT三维重建技术的发展及在临床广泛应用,其高分辨率可清楚显示胫骨平台的细微骨折,发现X线片无法探查的胫骨近端特殊结构,特别是其后侧结构。因此有学者指出为了更加准确进行骨折分型和指导治疗,CT应作为胫骨平台骨折的术前常规检查。

综上所述,作为临床上常见的关节内骨折,胫骨平台骨折损伤机制复杂、类型多样,所以分型方法也多,常用的有Schatzker分型、AO/OTA分型、三柱分型。AO分型着重描述骨折形态,详尽细致,适用于研究资料的积累和对比,但不易准确记忆。Schatzker分型主要针对骨折的形态特征,每种分型均有明确的手术方案,便于记忆,实用性强,但是由于X线片诊断的局限,可能造成误诊。三柱分型基于三维CT全面地评估胫骨平台骨折,把全新的立体思维和诊断策略应用到胫骨平台骨折的诊疗中,明确手术切口类型,指导临床治疗。现有的胫骨平台骨折分类方法都未涉及损伤机制,所以需要建立囊括损伤机制和骨折形态学特征的分类体系,更好地指导临床治疗。

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